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Criterios citomorfológicos del Sistema Paris

Actualmente, la citología de orina se puede definir como una prueba diagnóstica sencilla y útil que se utiliza para detectar el cáncer de vejiga, uréter, uretra y otras enfermedades relacionadas con las vías urinarias (sobre todo cuando hay presencia de hematuria). Además, sirve para el seguimiento de pacientes que han recibido tratamiento a causa de un tumor vesical y como screening en personas con mayor riesgo de padecer tumores de las vías urinarias.



Es por ello que, el objetivo principal de la citología de orina es detectar el carcinoma urotelial de alto grado (HGUC). Con este principio en mente, el grupo de trabajo del sistema parís, compuesto por patólogos quirúrgicos y urólogos, ha propuesto y publicado un sistema de informes estandarizado que incluye categorías de diagnóstico específicas y criterios citomorfológicos para el diagnóstico confiable del HGUC como, cambios reactivos, infecciones urinarias por bacterias o microorganismos, hasta extendidos con atipias, sospechas de malignidad, neoplasias y carcinomas.

Es importante acotar que, este tipo de examen tiene una baja especificidad en lesiones de bajo grado y tiene un porcentaje significativo de diagnósticos erróneos cuando se utiliza la categoría de atipias (20 %), mientras que en lesiones de alto grado presentan mayor sensibilidad y precisión (80 %). Sin embargo, no deja de ser utilizado para descartar otras patologías.

Dicho esto, podemos decir que la nueva clasificación del sistema parís para citologías del tracto urinario está constituido por siete categorías específicas, las cuales se distribuyen en: no diagnóstico/insatisfactorio, negativo para carcinoma urotelial de alto grado, atipias en células uroteliales, sospecha de carcinoma urotelial de alto grado, neoplasia urotelial de bajo grado, carcinoma urotelial de alto grado y otras neoplasias malignas, primarias o metastásicas.

1. No diagnóstico/insatisfactorio: Se reporta de esta forma cuando la celularidad y su contenido varían ampliamente, es por ello que, la calidad de la muestra se ve comprometida y es debido a la degeneración celular. Entre los criterios citomorfológicos podemos encontrar:

· Cambios debido al crecimiento excesivo de contaminantes (75 %).

· Microbios o células oscurecidas por sangre, exudado u otros artefactos.

· Extendidos acelulares.

· Frotis que contienen sólo células epiteliales.

· En el caso de orina espontánea, cuando es menor a una célula urotelial en menos de 30 ml de muestra.

· Cuando es una muestra de orina instrumentada, siendo menor a 10 células uroteliales, también se considera insatisfactorio.

· Con respecto a la citología en base líquida, es insatisfactorio cada vez que haya un extendido que contenga menos de 20 células por campo y generalmente ocurre en lavados vesicales.


2. Negativo para carcinoma urotelial de alto grado: Implica la ausencia de síntomas atípicos, sospechosos o células malignas en una muestra adecuada. Por lo tanto, los criterios citomorfológicos que debemos tomar en cuenta son:

· Presencia de células uroteliales normales y no vesicales escamosas/glandulares.

· Células normales inesperadas como vesícula seminal o del tracto genital femenino.

· Fragmentos de tejido sin cambios morfológicos.

· Con respecto a las características que atribuyen a la inflamación, podemos definirlo como “cambios reactivos”.

· Alteraciones por cálculos como la presencia de grupos sin atipia.

· Es importante acotar que la palabra “atipia”, no debe ser utilizada en esta categoría.

· Cambio citopático viral (virus BK). Poliomavirus: en la que se observa atipia nuclear dada por aumento de la relación núcleo citoplasma, núcleos de aspecto en vidrio esmerilado con condensación y marginación de la cromatina. Es únicamente relevante en pacientes inmunosuprimidos. Se puede realizar estudio de inmunocitoquímica para poliomavirus confirmatorio.

· Alteración debido a tratamiento postquimio o radioterapia sistémica.


3. Atipias en células uroteliales: Esta categoría se refiere a que la atipia se debe asemejar a un carcinoma urotelial de alto grado, pero carece de cantidad de números como para confirmarlo. Ésta no incluye cúmulos papilares sugerentes de neoplasia urotelial de bajo grado. El criterio mandatorio sería cuando en la muestra se encuentran células uroteliales no superficiales y células que no están degeneradas con una relación N/C alta en un radio de 0,5 (obligatoriamente). Sin embargo, debe estar presente uno de los siguientes criterios:

· Hipercromasia (comparando con las células paraguas o los núcleos de las células intermedias).

· Cromatina agrupada irregular.

· Membranas nucleares desiguales.


4. Sospecha de carcinoma urotelial de alto grado: En esta clasificación como criterio mandatorio, se deben encontrar células uroteliales no superficiales y células no degeneradas con una relación N/C alta, mayor a 0,7 (obligatoriamente). También, requiere que haya hipercromasia de moderada a severa, y que la atipia esté presente mínimo entre cinco y diez células uroteliales. No obstante, es preciso señalar que, como criterio menor debemos encontrar uno de los siguientes criterios:

· Irregularidad marcada en la membrana nuclear.

· Cromatina grumosa granular.


5. Neoplasia urotelial de bajo grado: Antes de explicar esta categoría, es necesario definir ciertas terminologías como lo es LGUN: que se refiere al término citológico combinado para neoplasias uroteliales de bajo grado (LGPUC), también las papilares (PUNLMP) la cual incluye al papiloma urotelial y la neoplasia intraurotelial plana de bajo grado (LGPUC). Entre los principios citomorfológicos de esta categoría, podemos encontrar las siguientes características celulares:

· Abundante celularidad.

· Grupos papilares celulares tridimensionales que se conocen como agrupaciones de células con superposición nuclear en las que forman papilas con ejes fibrovasculares con capilares, especialmente si la célula es examinada en el bloque.

Es por ello que, en muchos casos, con los datos clínicos y pruebas complementarias se concluye negativo para carcinoma urotelial de alto grado, pero no se puede descartar un LGUN, diagnóstico puede hacerse en correlación con hallazgos citoscópicos o de biopsia.


6. Carcinoma urotelial de alto grado (HGUC): Uno de los factores más importantes en esta categoría, es el número de células uroteliales atípicas que se encuentran en la muestra, también es un criterio para clasificar las citologías de orina con la clasificación de “positivo o sospechoso”. Por esta razón, debemos tener en cuenta los siguientes criterios citomorfológicos:

· Aumento de relación N/C mayor a 0,7 o núcleo que ocupa más de un 70% su tamaño.

· Hipercromasia.

· Membrana nuclear irregular.

· Cromatina gruesa.

· En este caso para hacer un diagnóstico definitivo de HGUC, se debe tener mínimo 5 células con todas las características descritas y si es una muestra instrumentada, por lo menos 10 células.


7. Otras neoplasias malignas, primarias y metastásicas: Es poco común pues equivale a menos del 5% de las neoplasias vesicales, sin embargo, dentro de esta categoría, se pueden encontrar cualquiera de estas patologías:

· Carcinoma de células escamosas.

· Carcinoma de células claras.

· Adenocarcinoma.

· Tumor neuroendocrino.

· Sarcoma.

· Melanoma.

· Linfoma.

· Malignidad hematolinfoide.



RIESGOS DE MALIGNIDAD Y ADMINISTRACION CLINICA

· Insatisfactorio/no diagnóstico: <5%, en este caso, se debe repetir la citología y realizar una citoscopia en 3 meses si hay alta sospecha clínica.

· Negativo para malignidad: 0-2%, se debe hacer un seguimiento clínico cuando el médico tratante lo vea necesario.

· Células uroteliales atípicas: 8-35%, se debe realizar un seguimiento clínico cuando sea conveniente y también hacerse pruebas auxiliares.

· Sospechoso de HGUC: 50-90%, es necesario llevar a cabo un seguimiento mas agresivo, en la cual se realice una prueba de citoscopia y también biopsia.

· Neoplasia urotelial de bajo grado: 10%, en esta ocasión, es importante realizar una biopsia para continuar y así evaluar el grado y la etapa de la lesión.

· Carcinoma urotelial de alto grado: >90%, se debe hacer un seguimiento mas agresivo, citoscopia, biopsia y puesta en escena para combatir la enfermedad.

· Otras neoplasias malignas, primarias y metastásicas: >90%, de igual forma que el HGUC, se debe realizar un tratamiento agresivo, citoscopia, biopsia y puesta en escena.

Para concluir, es importante acotar que, la citología de orina es un test de tamizaje tanto para el diagnóstico inicial de lesiones de alto grado como para el seguimiento de ello, siendo mínimamente invasivo en el caso de las muestras instrumentales y no invasivo en el caso de las muestras de orina espontánea; de bajo costo con una alta especificidad y sensibilidad para la detección del carcinoma urotelial de alto grado. En el caso de un diagnóstico citológico positivo para carcinoma de alto grado, se realizará un seguimiento del paciente con examen cistoscópico y toma de biopsia de cualquier lesión detectada o sospechosa, aunado a una evaluación del tracto urotelial superior.



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