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Lesiones en citologia cervical (Pap-test)

La mayoría de displasias se inician en la zona de transformación en el tejido metaplásico que sustituye al cilíndrico pero también las células epiteliales planas no metaplásicas se alteran.


LSIL
LSIL (Extendido citológico Pap)

LSIL BIOPSIA
LSIL BIOPSIA

LSIL (LIE DE BAJO GRADO)

En términos generales, histológicamente, observamos una discreta desorganización del tejido con cierta hiperplasia de células basales, pudiendo existir hiperqueratosis y paraqueratosis; se conservan los puentes citoplásmicos intercelulares y glucógeno en las células intermedias (se conserva la diferenciación). Los núcleos son más voluminosos en todos los estratos y falta la picnosis en las células superficiales (falta de maduración). Citológicamente observamos alteraciones en células superficiales con núcleos más aumentados de tamaño perdiendo la relación n/c a favor del núcleo, la cromatina es más densa y gruesa viéndose cromocentros y destacando el nucléolo. En conjunto el corte histológico y el frotis citológico se parecen bastante al epitelio normal.


HSIL
HSIL (Extendido citológico Pap)

HSIL (LIE DE ALTO GRADO)

En la displasia moderada el epitelio muestra menos maduración. Los dos tercios inferiores del espesor epitelial que corresponde a células basales/parabasales e intermedias están ocupados por células inmaduras y con atipias, mitosis más frecuentes. Se observa cierto desorden en la estratificación celular de esos dos tercios. La diferenciación también está más perturbada. Las alteraciones celulares nucleocitoplásmicas son más ostensibles que en la CIN-I y se observan en células intermedias y parabasales.


Todo el espesor epitelial se encuentra ocupado por células indiferenciadas (ca. ‘in situ’) (ligera maduración en superficie en la displasia grave). Hay pérdida total de la arquitectura y de la polaridad celulares (ca.in situ). Las atipias nucleo-citoplásmicas son mucho más llamativas y las mitosis se dan en todo el espesor del epitelio (ca. ‘in situ’).

La distinción entre ‘displasia grave’ y ‘carcinoma ‘in situ’ se haría por las pequeñas diferencias antedichas histológicas y citológicas pero en la práctica clínica y terapeútica, tratamos igual estos dos diagnósticos.


HSIL (Extendido citológico Pap)
HSIL (Extendido citológico Pap)

El carcinoma in ‘situ’ se denomina así porque las células atípicas no traspasan la membrana basal y por tanto no puede haber diseminación tumoral hacia el tejido conjuntivo subyacente o a distancia por capilares y linfáticos.

Hay que advertir igualmente que un diagnóstico anatomopatológico de CIN-III o carcinoma “in situ” con “afectación glandular” no empeora el pronóstico. Quiere esto decir que el tejido endocervical cilíndrico está afectado también pero sin sobrepasar la membrana basal.

Metaplasia atípica (Extendido citológico Pap)
Metaplasia atípica (Extendido citológico Pap)

Es muy importante diagnosticar las lesiones en fase de displasia o ca. in situ porque en estos estadios son totalmente curables sin grandes tratamientos.


ASCUS Y AGUS

Son categorías incluídas en el Sistema Bethesda aunque el AGUS ha desaparecido de este sistema clasificatorio en la revisión del 2001. Se refieren en el informe citológico al hallazgo de células de epitelio plano o cilíndrico glandular con alteraciones indeterminadas. Por ello el citólogo advierte que no puede tipificar con exactitud el grado de lesión y/o la situación de la misma. Estos diagnósticos requieren seguimiento citológico o evaluación clínica. La colposcopia y la biopsia de exo/endocérvix e incluso endometrio pueden ser necesarias para tipificar y establecer el origen y la importancia de la lesión.


El ASCUS puede abarcar desde un diagnóstico benigno a una lesión de alto grado o invasora; por tanto, es imprescindible adjuntar las explicaciones y recomendaciones que sean necesarias: si es necesario o recomendable biopsiar y la frecuencia de controles citológicos posteriores. Es improcedente emitir ese diagnóstico sin más explicaciones porque desorienta al clínico y puede llevar a infra o sobre tratamientos. El citólogo experto emite muy pocos diagnósticos de ASCUS y los describe, fundamenta y hace recomendaciones finales. El diagnóstico de ASCUS no debería ser la tabla de salvación del citólogo que naufraga por insuficientes conocimientos o el “cajón de sastre” de cualquier anomalía celular.


CONTROL Y TRATAMIENTO DE LESIONES CERVICALES


El control y tratamiento de las lesiones cervicales depende de cada caso concreto. Corresponde al especialista ginecólogo actuar sobre los casos según sus características y los protocolos vigentes, pero ello no impide que el citólogo indique en el informe su recomendación en algunos casos.

Sería conveniente disponer de unidades o especialistas dedicados a controlar los casos de CIN y ASCUS y que fueran sometidas estas pacientes a colposcopia, biopsia, etc., con controles y tratamientos según los resultados de estas pruebas.

Existen controversias acerca de si es útil y / o rentable la tipificación viral con técnicas de PCR, hibridación ‘in situ’, captura híbrida II, etc., en el seguimiento de displasias y ASCUS.

El control del LSIL (LIE de bajo grado) puede ser simplemente expectante (con eventual colposcopia o biopsia según criterio) con controles cada 6 meses hasta comprobar a lo largo del tiempo si la lesión regresa. Hay que tener en cuenta que un 50% o un 60% de las CIN-I desaparecen sin tratamientos a lo largo del tiempo. Las CIN-II pueden controlarse según sus características con la misma frecuencia de cada 6 meses. En caso de no regresión o si la lesión es de alto grado (CIN-II/CIN-III) el tratamiento será más intervencionista. Se requerirán controles cada 3 meses y la biopsia dirigida o no bajo colposcopia será necesaria. Si la lesión es de alto grado, extensa y/o se adentra en el canal cervical puede ser necesaria una conización en lugar de una biopsia de uno o varios fragmentos; de tal manera que se puede estudiar histológicamente un fragmento amplio de tejido exo y endocervical (cono) y al mismo tiempo el procedimiento extirpa la lesión.

El tejido anómalo de las lesiones cervicales se puede destruir o extirpar por diversos procedimientos. En ocasiones la elección de tal procedimiento dependerá de las características de la paciente; por ejemplo: en una mujer de 25 años con un carcinoma ‘in situ’ es preferible un tratamiento destructivo local o una conización para preservar su fertilidad; pero ante el mismo caso en una paciente de 50 años una histerectomía podría ser la propuesta más idónea inicialmente.


TRATAMIENTO


Actitud expectante y controles cada 6 meses en las lesiones de bajo grado. Si se adopta en las de alto grado (CIN-II/III) el control deberá hacerse cada 6-3 meses. Tratamiento destructivo local con la aplicación de podofilino o ácido tricloroacético. Éstos están casi abandonados por otros método más modernos pero se pueden utilizar perfectamente en consultas con pocos medios económicos; incluso en lesiones de alto grado (CIN-III) siempre que se pueda controlar su efecto con colposcopia y con citólogo experto. El tricloroacético se puede emplear en el embarazo.

Con éste último tengo experiencia junto a ginecólogos de tratar y hacer desaparecer lesiones de alto grado (CIN-II y CIN-III) confirmadas histológicamente y por ello lo describiré: para preparar una solución de 50 cc., necesitamos “solución de ácido tricloroacético al 85% en alcohol de 70º ”. Se dan toques con un hisopo o torunda pequeña impregnados en el exocérvix y endocérvix durante unos minutos haciendo una sesión semanal durante cuatro semanas. Es conveniente preparar la solución cada dos semanas e inmediatamente antes de comenzar las sesiones 1ª y 3ª porque la solución es muy volátil y pierde efectividad aun estando cerrado el recipiente.

El epitelio toma una coloración blanca intensa por la quemadura química y hay que tener cuidado de ir recogiendo y secando el líquido que cae a fondo vaginal posterior porque puede crear sinequias aunque no es mayor complicación. Se puede dar en el embarazo (no así el podofilino) y es indoloro o todo lo más una molestia discreta similar a la que acontece en la menstruación.

Extirpación de la lesión/es si son pequeñas con la pinza de biopsia al mismo tiempo que nos sirve para estudio histológico.


Entre otros métodos tenemos:

Extirpación con asa diatérmica y coagulando la base de la herida con la propia asa o con criocoagulador. Con asa podemos resecar fragmentos grandes llegando a realizar conizaciones.

Electrocoagulación. La desventaja es que destruímos el tejido y no podemos estudiarlo histológicamente. No es conveniente para lesiones de alto grado.

Criocoagulación. Es poco molesta. Se puede aplicar en todas las lesiones no invasoras, repetir todas las veces que se crea conveniente y aplicarla en el embarazo

Destrucción con láser. la desventaja es que no se puede estudiar el tejido.

Conización con bisturí frío o con asa diatérmica.

Histerectomía.

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