Sistema París en Citología Urinaria categorías diagnósticas, criterios morfológicos y desafíos actuales
La citología urinaria no fue diseñada para resolver todos los hallazgos del urotelio con la misma precisión. Su mayor utilidad clínica está en reconocer lesiones con verdadero impacto pronóstico, en especial el carcinoma urotelial de alto grado. Ese es el punto de partida del The Paris System for Reporting Urinary Cytology, conocido como TPS.
El Sistema París en Citología Urinaria nació para reducir la ambigüedad de los informes, mejorar la comunicación entre citopatología y urología, y centrar el diagnóstico citológico en la detección de carcinoma urotelial de alto grado. Antes de su adopción, términos como “atipia”, “sospechoso” o “positivo” podían variar mucho entre laboratorios, con consecuencias directas en el seguimiento, la cistoscopia y la toma de biopsias.
Qué es el Sistema París en citología urinaria y por qué fue creado
TPS es un sistema estandarizado para reportar citología urinaria. Su objetivo no es reemplazar a la histología ni diagnosticar de forma definitiva todas las neoplasias uroteliales. Su función es clasificar el riesgo citológico de carcinoma urotelial de alto grado mediante categorías reproducibles.
El cambio conceptual fue importante. La citología urinaria tradicional tenía alta especificidad para tumores de alto grado, pero baja sensibilidad para lesiones de bajo grado. TPS asumió esa realidad y organizó el informe alrededor de la pregunta clínica principal: si la muestra muestra o no evidencia citológica suficiente de enfermedad urotelial de alto grado.
Dato CITOPEDIA: “El Sistema París no pretende detectar todas las alteraciones uroteliales con la misma sensibilidad: su prioridad es identificar enfermedad urotelial de alto grado clínicamente relevante”.
Este enfoque ayuda a evitar sobrediagnóstico, reduce interpretaciones vagas y permite que el informe sea más útil para el manejo urológico.
Evolución del sistema y aportes de la segunda edición
La primera edición de TPS consolidó categorías diagnósticas y criterios morfológicos centrados en la relación núcleo/citoplasma, la hipercromasia, la cromatina y los contornos nucleares. La segunda edición mantiene ese eje, pero refina la aplicación práctica del sistema.
Entre los puntos establecidos por la segunda edición se incluyen:
Mayor énfasis en criterios morfológicos reproducibles.
Mejor delimitación de las categorías AUC, SHGUC y HGUC.
Reconocimiento del impacto del tipo de muestra, sobre todo orina espontánea, lavado vesical, cepillado e instrumentación.
Integración más clara de contexto clínico, tratamiento previo y vigilancia urológica.
Reafirmación de que la citología es más eficaz para lesiones de alto grado que para neoplasias de bajo grado.
Las publicaciones posteriores han explorado temas que aún no son criterios diagnósticos universales. Entre ellos están los biomarcadores urinarios, la citometría digital, la inteligencia artificial, la cuantificación objetiva de la relación núcleo/citoplasma y la estratificación del riesgo de malignidad por categoría. Estos campos son prometedores, pero deben diferenciarse de los criterios oficiales usados en el informe citológico cotidiano.
Categorías diagnósticas oficiales del TPS
Las categorías de TPS buscan ordenar el informe y vincularlo con el riesgo clínico. No deben leerse como diagnósticos histológicos definitivos.
Categoría TPS | Características principales | Interpretación | Limitaciones |
No diagnóstica o insatisfactoria | Muestra con celularidad inadecuada, mala preservación, exceso de sangre, inflamación intensa o artefactos que impiden evaluar el urotelio | No permite una valoración citológica confiable | No excluye lesión urotelial. Puede requerir nueva muestra según contexto clínico |
Negativa para carcinoma urotelial de alto grado, NHGUC | Células benignas, cambios reactivos, inflamación, litiasis, instrumentación, efecto terapéutico o virus polioma sin criterios de alto grado | No hay evidencia citológica de HGUC | No descarta neoplasia de bajo grado ni lesiones focales no muestreadas |
Células uroteliales atípicas, AUC | Aumento de relación núcleo/citoplasma, cambios nucleares leves o moderados, hipercromasia o irregularidades insuficientes para sospecha franca | Atipia por encima de cambios benignos, pero sin criterios de SHGUC o HGUC | Categoría vulnerable a variabilidad interobservador y a cambios reactivos |
Sospechosa de carcinoma urotelial de alto grado, SHGUC | Células con alta relación núcleo/citoplasma, hipercromasia marcada, cromatina alterada o contornos nucleares irregulares, pero con cantidad o calidad limitada | Hallazgos preocupantes para HGUC | No equivale a diagnóstico definitivo. Requiere correlación clínica y urológica |
Carcinoma urotelial de alto grado, HGUC | Células malignas con relación núcleo/citoplasma alta, marcada hipercromasia, cromatina gruesa, irregularidad nuclear y pleomorfismo | Evidencia citológica fuerte de carcinoma urotelial de alto grado | La confirmación anatómica y localización dependen de evaluación urológica e histología |
Neoplasia urotelial de bajo grado, LGUN | Grupos papilares tridimensionales, células relativamente uniformes, núcleos poco aumentados y citología de bajo grado | Sugiere lesión papilar de bajo grado cuando los hallazgos son típicos | Baja sensibilidad. Muchas lesiones de bajo grado no exfolian células francamente atípicas |
Otras malignidades | Células no típicas de origen urotelial, como adenocarcinoma, carcinoma escamoso o compromiso secundario | Orienta a malignidad no urotelial o variante específica | Requiere correlación con historia clínica, cistoscopia, imagen, inmunocitoquímica o biopsia |
Criterios citomorfológicos que guían la interpretación
El Sistema París en Citología Urinaria usa criterios nucleares porque el carcinoma urotelial de alto grado suele exfoliar células con alteraciones marcadas. La relación núcleo/citoplasma es uno de los pilares. En términos prácticos, cuanto más grande es el núcleo respecto al citoplasma, mayor preocupación genera el hallazgo, sobre todo si se acompaña de otros signos de malignidad.
Los criterios más relevantes incluyen:
Relación núcleo/citoplasma elevada Es central en AUC, SHGUC y HGUC. En HGUC suele ser claramente alta y acompaña a otros rasgos malignos.
Hipercromasia El núcleo se observa más oscuro por aumento o compactación del material nuclear. Debe interpretarse con cautela en células degeneradas.
Cromatina anormal En lesiones de alto grado puede verse gruesa, irregular o grumosa. La cromatina fina y regular favorece cambios benignos o reactivos.
Contornos nucleares irregulares La irregularidad de la membrana nuclear pesa mucho cuando aparece junto con hipercromasia y alta relación núcleo/citoplasma.
Características celulares asociadas Pleomorfismo, células aisladas malignas, necrosis, fondo inflamatorio o cambios por tratamiento pueden influir en la categoría, pero no sustituyen los criterios nucleares principales.
La segunda edición refuerza que ningún rasgo debe interpretarse de manera aislada. Una célula hipercromática degenerada no basta para llamar alto grado. Del mismo modo, una muestra escasa con células muy atípicas puede justificar una categoría sospechosa si no alcanza criterios de HGUC.
Por qué las lesiones de bajo grado son un desafío
La citología urinaria tiene una limitación clásica: detecta mal muchas lesiones papilares de bajo grado. Estas neoplasias pueden exfoliar células con núcleos poco atípicos, similares a células uroteliales benignas o reactivas. Por eso, un resultado NHGUC no descarta una lesión papilar de bajo grado.
La categoría LGUN se reserva para casos con patrones compatibles, como fragmentos papilares con eje fibrovascular o grupos celulares ordenados. Aun así, el rendimiento depende de la muestra y de la descamación tumoral. La cistoscopia sigue siendo clave para detectar lesiones papilares visibles.
Valor de la información clínica y del tipo de muestra
La interpretación citológica mejora cuando el laboratorio recibe datos clínicos útiles. No es lo mismo evaluar una orina espontánea de pesquisa que un lavado vesical posterior a cistoscopia. La instrumentación puede producir grupos celulares, atipia reactiva y cambios degenerativos que imitan malignidad.
La información más útil incluye:
Tipo de muestra, como orina espontánea, lavado, cepillado o muestra del tracto urinario superior.
Antecedente de carcinoma urotelial y grado histológico previo.
Tratamientos previos, como resección transuretral, quimioterapia intravesical, BCG o radioterapia.
Tiempo desde la instrumentación urológica.
Hallazgos cistoscópicos e imagenológicos.
Motivo del estudio, ya sea hematuria, vigilancia o sospecha de recurrencia.
Estos datos no cambian los criterios morfológicos, pero ayudan a elegir la categoría más prudente y a evitar errores por cambios reactivos.
Variabilidad interobservador y áreas de mejora
TPS redujo la dispersión terminológica, pero no eliminó la variabilidad interobservador. Las zonas más problemáticas siguen siendo AUC y SHGUC. La frontera entre atipia reactiva, atipia indeterminada y sospecha de alto grado puede ser difícil, en especial en muestras escasas, degeneradas o instrumentadas.
Las revisiones recientes señalan varias áreas de mejora:
Entrenamiento con criterios visuales compartidos.
Uso de atlas digitales y consenso diagnóstico.
Definición más objetiva de umbrales morfométricos.
Mejor correlación entre categoría citológica, histología y evolución clínica.
Evaluación crítica de biomarcadores complementarios.
Protocolos específicos para muestras del tracto urinario superior.
La meta no es convertir la citología en histología líquida. La meta es producir informes consistentes, útiles y clínicamente honestos.
Lectura práctica del informe TPS
Un informe basado en TPS debe responder con claridad si hay evidencia de carcinoma urotelial de alto grado, si la muestra es adecuada y qué limitaciones afectan la interpretación. La categoría citológica orienta el riesgo, pero no asigna por sí sola estadio, invasión, arquitectura tumoral ni localización definitiva.
Por eso, las categorías TPS deben integrarse con cistoscopia, histología, imágenes, antecedentes y seguimiento. Esta integración es especialmente crítica en pacientes con historia de HGUC, citologías persistentemente sospechosas o discordancia entre citología y hallazgos endoscópicos.
El valor del Sistema París está en su foco: prioriza la detección de enfermedad urotelial de alto grado, reduce términos ambiguos y mejora la comunicación clínica. Su uso correcto exige rigor morfológico, contexto clínico y prudencia diagnóstica. En citología urinaria, un buen informe no pretende decir más de lo que la muestra permite, pero sí debe decir con precisión lo que puede sostener.
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